YUTMA ZORLUĞU

Doç. Dr. Sibel Eyigör
EÜTF Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon AD

Yutma Nedir?

Ağız içindeki materyalin ve tükrüğün mideye iletilmesini sağlayan kompleks fizyolojik bir fonksiyondur. Pek çok kas ve sinir yutma fonksiyonu için görev alır. 3 evrede yutma gerçekleşir. İlk evrede, lokma tükürük ve çiğneme ile yutmaya hazır hale getirilir. İkinci evrede, dil gıdaları geriye iter ve yutma tetiklenmiş olur. Hava yolu bu evrede kapalıdır. Son evrede, yemeği aşağı hareket ettirmek amacıyla peristaltik kasılmalar ve basınç değişiklikleri olur. Gıdalar yemek borusuna girmiştir.

Yutma Zorluğu Nedir?

Yutma işleminde bozulma ile ilişkili, yiyecek veya sıvıların ağızdan mideye taşınmasında zorluk veya yokluk olarak tanımlanabilir. Bu durumda; gecikme, engellenme veya aspirasyon olabilir. Aspirasyon; yiyecek veya sıvıların nefes borusuna geçişteki gerçek ses telleri altına geçiş durumudur. Pek çok soruna hatta ölüme neden olabilen aspirasyonun önlenmesi gereklidir. Aspirasyonu tespit etmek her zaman kolay olmayabilir.

Yutma Zorluğu Nedenleri Nelerdir?

Yutma problemleri yeni doğandan yaşlılara kadar her yaş grubunda her çeşit hastalığa bağlı gelişebilir. Hızlı olarak (inme) veya yavaş (tümör veya ilerleyici nörolojik hastalık) gelişebilir. Hastalarda altta yatan hastalığın iyileşme derecesi çok değişken olduğu için yutma zorluğu sıklığını ölçmek zordur.

Yutma Zorluğu Nedenleri:

1. NÖROJENİK

• Üst Motor Nöron ve Kortikal Hastalıklar

- Vasküler nedenler; İnme, serebral palsi
- Dejeneratif. ve ekstrapiramidal hastalıklar; Parkinson, Alzheimer
- Demiyelinizan hastalık; Multipl skleroz
- Enfeksiyöz nedenler; Ensefalomyelit, AIDS
- Yapısal nedeler; Tümör, siringomyeli
- Eksojen nedenler; Travmatik beyin hasarı, omurilik hasarı, ilaçlar
- Diğer; Mental geriliği olan hastalar

• ALS

• Alt Motor Nöron hastalıkları

- Motor nöron hastalıkları; spinal musküler atrofi, poliomyelit, postpolio
- Periferik sinir sistem hastalıkları; Gullian Barre hastalığı, sarkoidoz, porfiria
- Nöromuskular kavşak hastalıkları; Myasteni Gravis, botulizm
- Muskuler hastalıklar; Poliomiyozit, miyotonik distrofi

2. NÖROJENİK OLMAYAN

• Kanser
• Romatizmal hastalıklar; Skleroderma, Sjögren, Lupus, Romatoid artrit, Ankilozan Spondilit
• Yapısal neden; Servikal osteofit, tümör, guatr, skar dokusu, yabancı cisim
• Özefageal dismotilite; Gastroözefagial reflü, akalazya
• GİS hastalıklar; Crohn hastalığı, Ülseratif kolit, amiloidoz
• Enfeksiyöz nedenler; Kandida, sitomegalo virüs, HIV
• Psikiyatrik hastalık; Globus pallidus
• Tedaviye bağlı; Baş-boyun radyoterapi, trakestomi, kemoterapi sonrası mukozit

Yutma Zorluğunda Değerlendirmenin Amacı Nedir?

• Yutma bozukluğu olup olmadığını,
• Yutma zorluğunun olası lokal ve anatomik nedenlerini,
• Havayolu koruma yeteneğini (örn: aspirasyon riski),
• Oral beslenme işlevselliğini,
• Beslenme düzenlenmesi açısından alternatif yöntemleri,
• İlave spesifik tanısal test, konsültasyon gereksinimini,
• Yutma fonksiyonu değişiklikleri gösteren temel klinik verileri değerlendirmektir.

Tanı Nasıl Konur?

Yutma zorluğu ile gelen hastada hastadan alınan öykü, yapılan fizik muayene ile tanı ile ilgili fikir sahibi olunur. Hem yutma zorluğuna neden olan faktörü tespit etmek hem de tedavi planı için ileri tetkiklere ihtiyaç duyulur. Yutma Zorluğu olan hastada, tedavi başarısı için iyi değerlendirme şarttır.

Hikaye;

• Yiyecek yapısının etkisi
• Yutarken takılma ve yabancı cisim hissi
• Burundan yiyecek/sıvı gelmesi
• Yutarken boğulma hissi ve öksürük
• Konuşma ve seste değişme
• Kilo kaybı
• Yeme alışkanlığında değişme (yemekle sıvı alımı, yeme süresinde uzama)
• Ağız kuruluğu
• Akciğer enfeksiyonu öyküsü mutlaka sorgulanmalıdır.

Değerlendirme:

1. Yatak başı değerlendirme
2. Su yutma testi
3. İleri değerlendirme ve tedavi planı (Fizik tedavi ve rehabilitasyon uzman hekim konsültasyonu)
4. İleri inceleme (videofloroskopi, endoskopi, vb) yapılabilir.

• Videofluroskopik değerlendirme, radyoopak bir madde (baryum) yiyecek ve içeceklerle karıştırılır. Tüm evrelerin fizyolojik değişimi yutma sırasında izlenir. Tanı sırasında tedavi planı yapmaya da olanak sağlar.
• Fleksible endoskopi girişimsel bir yaklaşım olup, hastanın burnundan sokulan ince bir kamera ile, yutma sırasında nefes borusuna gıda kaçışı olup olmadığı değerlendirilir.
• Manometri girişimsel bir yaklaşım olup, hastanın burnundan sokulan boru yardımıyla yutma sırasında boğaz bölgesinde saptanan basınç değişiklikleri ortaya konur.
• Elektrofizyolojik olarak, hastanın çene altına yerleştirilen algılayıcılar ile yutma sırasındaki kas aktivitesi değerlendirilmektedir.
• Dil kas gücü ölçümü, ağız içine yerleştirdiğimiz balonlara uygulanan basıncın değerlendirilmesi ile yapılmaktadır.
• Yutma sesleri, hastanın dışarıdan boyun bölgesine bağladığımız ses algılayıcı cihaz ile ekrana yansımaktadır.
• Hastanın burnuna takılan ve soluk alıp verme sırasında elde edilen solunum görüntülerinin yutma ile ilişkisi değerlendirilmektedir.

Tedavisi Nasıl Olur?

1. Dengeleyici/telafi edici yöntemler

a. Özel pozisyon teknikleri
b. Oral duyusal-motor gelişim teknikleri (taneli, soğuk, ekşi gıda, basınç teknikleri)
c. Gıda hacmi değişiklikleri
d. Yemek verme zamanının değiştirilmesi
e. Besin kıvamının değiştirilmesi

2. Egzersizler ve yutma refleks uyarılması

3. Özel yutma manevraları önerilebilir.

Bu tedavilerden hangisi veya hangilerinin uygun olduğuna değerlendirme sonrası karar verilir.

Oral Fonksiyonlara Göre Diyet Kıvamları

Düzey 1
Kontrolde ciddi yetersizlik
Püre

Düzey 2
Yetersiz çiğneme fonksiyonu
Yumuşak ve ıslak gıdalar
Küçük miktarlarda

Düzey 3
Yetersiz çiğneme fonksiyonu
Sert, yapışkan gıdalar dışındaki tüm yiyecekler
Küçük miktarlarda

Düzey 4
Normal oral-motor kontrol
Tüm yiyecekler

• Yutma esnasında %10 ve daha fazlasını aspire ettiği yoğunluklar diyetten çıkarılır.
• Diyetteki kıvamın seçiminde, o kıvamda hastanın aspire ettiği miktar önemlidir.
• Her kıvamda %10’dan fazla aspirasyon varsa ağızdan beslenmemelidir.
• Genel olarak yiyeceklerdeki yoğunlukların diyetten çıkartılması son olarak denenmelidir. Diyetten bazı kıvamları çıkartmak hasta için zor olabilir (özellikle sıvıların). Eğer bir hasta için diğer tedavi stratejileri yapılamıyorsa bu kıvam değişiklikleri yapılabilir.
• Hastaların reflüyü arttırıcı baharatlı, asitli yiyecekler ve gazlı içeceklerden uzak durmaları gerekir.
• Ağız temizliğine dikkat edilmelidir.
• Beslenme sırasında dik pozisyonda durması sağlanmalıdır.

Tüple Beslenme Nedir?

Hasta güvenli ve etkin beslenemiyorsa tüple beslenme yöntemleri denenir. Bu bir tedavi yöntemi değil, hastayı olumsuz klinik tablolardan (susuz kalma, beslenme bozukluğu, aspirasyon vb) korumak için hazırlanmış bir stratejidir. Hastanın günlük kalori ihtiyacını alıp alamadığı da mutlaka control edilmelidir. Uygun hastada önerildiğinde yaşam kalitesinde olumlu değişikliklere neden olur.

3-4 haftada iyileşmesi beklenen, sorunsuz yutma zorluğunda nazogastrik tüp (burundan beslenme), tedaviye yanıtı yavaş ve 1 aydan uzun sürecek yutma zorluğunda mideden tüple beslenme önerilmelidir.

Cerrahi veya İlaç Tedavisi Var mı?

Yemek borusu ile ilişkili ve mekanik yutma bozukluklarında cerrahi yöntemler düşünülebilir. Gevşeme sorunu ile ilişkili yutma zorluğunda Botox yapılabilir. Temelde yutma bozukluğuna neden olan hastalığın tedavisine yönelik ilaçlar kullanılır.

Yutma Zorluğunun Olumsuz Sonuçları Nelerdir?

• Aspirasyon sonrası gelişen pnömoni (akciğer enfeksiyonu)
• Beslenme bozukluğu
• Ölüm oranı artışı (3 kat)
• Hastanede kalış süresinde uzama
• İlerleyici özürlülük olarak sayılabilir.

Yutma Zorluğu olan hastalarda, GÜVENLİ ve YETERLİ beslenme sağlanması önem taşımaktadır.