DİYABETİK AYAK

Prof Dr A. B. Lale Cerrahoğlu
CBÜ Tıp Fak FTR AD Başkanı
Fiziatrist, Algolog

Diyabet (şeker hastalığı) dünyada sıklığı gitgide artan kronik bir hastalıktır. Özellikle tip 2 diyabet son yıllarda obezitenin (şişmanlık) artması ile birlikte daha genç yaşlarda görülmeye başlamıştır. Bu grubun uzun yaşam beklentisi artıkça şeker hastalığına bağlı ortaya çıkan zararlar daha fazla görülmeye başlamıştır. Bu hastaların yaklaşık %15 i hayatının bir döneminde şeker hastalığına bağlı alt ekstremite problemi yaşamaktadır. Ayak problemleri bu kişilerde hastaneye yatış oranını arttırmaktadır.

Ülserasyonlar (yaralar), infeksiyonlar, gangren, Charcot ayak (duyusunu yitirmiş ayak) ve amputasyonlar (ayağın kesilerek alınması) diyabetik ayağın en belirgin komplikasyonları dır ve her yıl çok büyük maliyete sebep olmaktadır. Tedavide öncelik ortaya çıkacak zararları önlemeye yöneliktir. Diyabetik ayak hastalıklarını her ne kadar tamamen önleyemesekte, iyi korunma ve tedavi protokolleri ile son yıllarda sıklığı azalmaktadır. Tedavisinde birçok kliniğin ortak çalışması ile yaklaşımın artmasıyla birlikte büyük ilerleme kaydedilmiştir ve amputasyon sıklığı azalmıştır.

Diyabetli hastalarda non-travmatik amputasyonun en sık sebebi diyabetik ayaktır ve en sık nedeni ayak ülserasyonları dır. Ülserli olan diabet hastalarının hastaneye başvurma sayıları, hastaneye yatış ve hastanede kalma süreleri, ülseri olmayanlara göre daha fazladır. Ayak ülserasyonunun en önemli risk faktörü ayakta his kaybı ile ortaya çıkan sinir tutulumudur (periferik sensoriyal nöropatidir). Nöropatiye %45 oranında iskemi(doku kansızlığı) eşlik edebilir. Sadece sensoryal değil aynı zamanda motor ve otonomik nöropatiye bağlı da diabetik ayak ülserasyonları oluşabilir.

Nöropatisi olan kişilerde ülserasyona neden olabilen plantar basınç artışı oldukça belirgindir. Bunun dışında özellikle nöropatisi olan birisinde travma öyküsü ülserasyonun en önemli nedenlerinden birisidir. Sadece yaralayıcı tarzda travmalar değil uygunsuz ayakkabı kullanımı gibi tekrarlayıcı stres kaynaklı travmalarda ve kallus (nasır) diabetli hastalarda risk faktörüdür. Bunların dışında kontrolsüz hiperglisemi, diyabet süresi, periferik vasküler hastalık, körlük veya görme kaybı, kronik böbrek yetmezliği, ileri yaş sistemik risk faktörleri, yapısal ayak deformitesi, daha önceden ülsere bağlı amputasyon öyküsü, kısıtlanmış eklem kareketleri ve yumuşak doku hasarları ise bölgesel risk faktörleridir.

Özellikle artmış plantar basınç diyabetik ayak oluşumunda önemli bir yere sahiptir. ayakta oluşmuş olan bunyon ve çekiç parmak gibi kemiksi çıkıntılar ve sert deformiteler ve uzamış tekrarlayıcı stres diyabetik ayak oluşumunda için 2 ana mekanizma dır.

Diabetik ayak infeksiyonları genelde çeşitli mikroplara bağlıdır. Nöropati, bozulmuş immun yanıt, iskemi ve hiperglisemi infeksiyon oluşumunu kolaylaştırır. Bu hastalarda lökosit fonksiyonları bozulmuştur ve çoğunlukla azalmış kan akımına bağlı antibiyotik etkinliği istenen seviyede değildir. Bu yüzden herhangi bir infeksiyon odağı çok hızlı yayılabilir ve ciddi problemlere yol açabilir. Diabetli hastaların %1 inden azında görülen bir nöroartropati olan Charcot ayak için ise özellikle ciddi sensoryal nöropatisi olan hastalar, tekrarlayıcı travma, ayak deformitesi olanlar, eklem enfeksiyonu olanlar risk altındadır. Bütün bu risk faktörlerinin bilinmesi hastalığın tanısında ve korunmasında çok önemli role sahiptir

Diyabetik ayak tanı ve tedavisi bu konuda uzmanlaşmış hekimler tarafından yapılmalıdır. Dikkatli bir öykü ve fizik muayene ile sonrasında ileri inceleme yöntemleri sayesinde erken tanıya ulaşmak mümkündür. Bu sayede amputasyon ve hospitalizasyon oranlarında belirgin azalma sağlanabilir.

Diyabetik ayak tanısı için öncelikle çok iyi bir öykü alınmalıdır. Diyabetin süresi, glisemik kontrol, kardiovasküler-renal veya oftalmik değerlendirme, diğer komorbidetiler, beslenme durumu, alkol-sigara alışkanlıkları, ilaç kullanımı, alerji varlığı, ayakkabı kullanımı, günlük aktiviteleri, nasır varlığı, ayak deformitesi varlığı, önceki yaralar, infeksiyon, amputasyon veya charcot eklem varlığı, nöropatik semptomlar, kesikli yürüme veya istirahat ağrı varlığı mutlaka sorgulanmalı, dolaşım problemleri ve duyu kusurları not edilmelidir. Ülserin yeri, süresi, travma öyküsü, tekrarlayıcı olup olmadığı, yara yeri bakımı, hasta uyumu kontrol edilmelidir.

Fizik muayenede normal ayak muayenesinin yanında özellikle dikkat edilecek bazı hususlar vardır. Derinin görünümü, kallus-fissür varlığı, tırnak değişikliği, kıl büyümesi, parmak lezyonları, mantar varlığı kontrol edilmeli, nabızlar palpe edilmeli, ödem varlığı, ısı artışı varlığı, deri atrofisi varlığına bakılmalıdır. Hekim tarafından Vibrasyon duyusu, monofilaman testi, derin ve yüzeyel duyu, iki nokta diskriminasyonu, pinprick testi, soğuk-sıcak algılaması, derin tendon refleksleri, babinski ve romberg testleri ve klonus varlığı kontrol edilmelidir. Biyomekanik ve yapısal deformiteler not edilmeli, eklem hareket açıklığı, kontraktür (sertlik) varlığı, kas kuvveti, kontrol edilmeli, yürüme değerlendirmesi ve gerekirse plantar basınç değerlendirmesi yapılmalıdır. Bu hastalarda mutlaka giydikleri ayakkabı değerlendirilmelidir.

Ardından yapılacak olan laboratuar testlerinde ise rutin testlerin yanında HbA1C, ESR, CRP bakılması ve gerekirse kan kültürü yapılmalıdır.

Tanıda ilk kullanılacak olan görüntüleme yöntemi direk grafilerdir. Bunun yanı sıra eğer gerekiyorsa sintigrafi, BT, MR, US, PET gibi tetkikler yapılabilir. Eğer öykü ve fizik muayene iskemik bir durumu düşündürüyorsa veya iyileşmeyen bir yara mevcutsa doppler US gibi noninvaziv damarsal değerlendirmeler ve arteriografi gibi invaziv değerlendirmeler yapılabilir. Nörolojik değerlendirme için sinir ileti çalışmaları, artmış plantar basıncın değerlendirilmesi için pedobarografi yapılmalıdır.

Diabetik ayak tedavisi birçok klinik hekimin ortak yaklaşımını gerektirir. Tedavide öncelikli olarak hasta eğitimine önem verilmelidir. Diyabete yönelik önerilerin yanı sıra bu hastalarda günlük bakım çok önemlidir. Önleyici ayak bakımı bu grup hastalarda amputasyonları %44 ile %88 arasında azaltır. Hastalar günlük olarak ayaklarını bir enfeksiyon veya yaranın habercisi olabilecek renk değişikliği, şişlik veya sertlik bakımından kontrol etmelidirler. Ayakları yıkarken su çok sıcak olmamalı, ılık olmalı ve yıkamadan sonra ayak iyice kurulanmalıdır. Nemlendirici kremler kullanılabilir ancak parmak aralarına sürülmemelidir. Nasır yapıları dikkatlice temizlenmeli, tırnaklar kısa ancak kenarları diğer parmaklara veya tırnak yatağına zarar vermeyecek şekilde kesilmelidir. Hastalar nasırlarını kendisi temizlememelidir. Çıplak ayakla yürümekten, yüksek topuklu giymekten ve sert ayakkabı giymekten kaçınmalıdırlar. Ayak ve bacaklarını sıkacak tarzda giyinmekten kaçınmalıdırlar.

Ülser varlığında özellikle öncelikle iyi bir yara yeri bakımı yapılmalıdır. Hekim önerisine göre: Özel elbiseler, büyüme faktörü ve ozon tedavisi, hiperbarik oksijen tedavisi gibi ileri yara bakımı yöntemleri, enfeksiyon varlığında antibiyotik kullanımı ve hatta yara pansumanı yapılabilir. Bunlara rağmen iyileşmeyen hastalarda cerrahi yöntemlere başvurulabilir. Altta yatan bir damarsal durum varsa sigara kullanımından kaçınılması, uygun ayakkabı giyilmesi, hekimin vereceği anti-lipidemik ilaçlar, vazodilatatörler veya anti-agregan ilaçlar gibi tedavilerin yanında ryeniden kanlandırma için cerrahi işlemler gerekebilir.