NÖROJENİK MESANE

1-Sağlıklı mesane (idrar torbası) nasıl çalışır?

Üriner sistem, detaylı bir geri dönüşüm ve atık arındırma sistemidir. Her gün yaklaşık 135 litre kanı atık maddelerden arındırır ve önemli minerallerin (sodyum, kalsiyum ve potasyum gibi) geri emilimini sağlayarak bunların idrar yoluyla vücuttan atılmalarını engeller. Üriner sistem iki böbrek, iki üreter (idrar borusu), bir idrar torbası (mesane) ve üretradan (idrar yolu) oluşur (Şekil 1).

Üriner sistem üst üriner ve alt üriner sistem olarak iki kısımdan oluşur. Üst üriner sistem iki böbrek ve iki üreterden (idrar borusu) oluşur. Alt üriner sistem idrar torbası (mesane) ve üretradan (idrar yolu) oluşmaktadır.



Mesane küresel bir organdır. Mesane böbreklerden süzülen idrarı biriktirerek uygun yer ve zamanda boşaltır. İç yüzeyini kaplayan çok ince bir hücre zarı tabakası (epitel) varken, duvarını düz kas şeklindeki kaslar (detrusor kası) oluşturur.







Böbrekler mesaneye sağda ve solda 2 adet üreter adı verilen idrar borusu ile açılır. Mesane üretra (idrar yolu) ile dışarı açılır. Mesanenin tabanında “ters üçgen” şeklinde olan farklı bir kas yapısı vardı ki bu mesane boynuna doğru uzanır. Buna “trigon” denilmektedir. Üreterlerin trigonda detrüsör kası içerisinden oblik ilerleyişi idrar reflüsünü (idrarın üreterlere ve böbreklere geri kaçışı) önler. Mesane çıkışında, iç ve dış sfinkter olarak bilinen iki adet kas yapısı idrarın akışını kontrol eder. İç sfinkter, mesane boynu da denilen özelleşmiş düz kaslardan, dış sfinkter iç sfinkterin birkaç cm aşağısında çizgili kaslardan oluşur. İç sfinkter mesane boynu ve üretra (idrar yolu) üst kısım düz kaslarından oluşur ve anatomik değil fizyolojik bir sfinkterdir. Mesaneye idrar depolanması sırasında bu bölgenin tonusu artarak idrarın dışarı kaçması önlenir. Dış sfinkter istemli olarak kontrol edilen çizgili kas liflerinden oluşur (Şekil 2,3,4).



İşeme fonksiyonu karmaşık bir işlem olmasına karşın mekanizması anlaşıldığı zaman sorunların üstesinden gelmek daha kolay olabilmektedir. Mesane dolma fazında bir depo, boşaltma fazında bir pompa gibi çalışır. Bunun için mesane duvarı düz kasları (detrusor kası) ile iç ve dış sfinkterlerin uyumlu bir şekilde çalışması gerekir. Detrusor ve sfinkterler arasındaki ilişki beyin sapında pons adı verilen bir merkez tarafından düzenlenir. İşeme fonksiyonunun gerçekleşebilmesi için mesanenin belirli bir dolgunluğa ulaşması gereklidir. Dolgunluk gerçekleştiği zaman mesanenin sinirleri omuriliğimiz içindeki sinirleri takip eden bir elektrik sinyali oluşturur ve bu bilgiyi beynimize yollar. Beynimizin görevi ise işeme için ortamın uygun olup olmadığını kontrol etmektir. Eğer uygun bir ortam yoksa mesanenin kasılmasını önleyici uyarıları mesaneye geri yollar. Ortam idrar yapılması için uygun ise işeme için uyarılar gönderilir (Şekil 7).



İdrar boşaltımı aşamasında; mesane kası kasılarak mesane içi basınç artar ve mesane çıkışındaki sfinkter gevşeyerek idrarın dışarı çıkışı sağlanır (Şekil 8).



2-Nörojenik mesane nedir? Hangi tipte idrar sorunlarıyla karşılaşılır ? İdrarla ilgili sorunlar neden ortaya çıkar?

Bu soruya cevap 3 koldan ilerleyecek:

1- Omurilik yaralanmalı hastalarda nörojenik mesane

2- İnme’li hastalarda nörojenik mesane

3- Multiple skleroz’lu hastalarda nörojenik mesane

1-Omurilik yaralanmalı hastalarda nörojenik mesane

Nörojenik mesane, omurilikteki hasar sonrası gelişen, bozulmuş işeme döngüsüdür. İşemenin normal döngüsü, dolma ve boşalma fazından oluşur. Bu fazlar arasındaki dengeyi beyin, beyin sapı, omurilik arasındaki sinir iletimi ve refleksler sağlar. Ayrıca mesane (idrar torbası) çıkımında, kas yapısında olan, mesane ile eş zamanlı ve isteğimiz dışı çalışan iç sfinkterin ve isteğimizle çalışan dış sfinkterin sağlam olması işeme döngüsü açısından çok önemlidir.

Hastaların şikayetleri çok çeşitlilik gösterebilir. Öncelikle hastanın daha önceki idrar alışkanlığı sorgulanarak mesane bozukluğuna neden olabilecek diğer hastalıklarla birlikte değerlendirilmeli (Örneğin diabet, hipertansiyon, prostat hastalığı, ilaç kullanımı, geçirilmiş ameliyatlar). Hasta genellikle şu şikayetlerden yakınır:

- İdrar kaçırma

- İdrar yapamama

- İdrarı tam boşaltamama

Nörojenik mesane nasıl gelişir?:

Beyinde, beyin sapında ve sakrumda (kuyruk sokumunda) işemeyi kontrol eden merkezler bulunmaktadır. Bu merkezler sempatik ve parasempatik sinir sisteminden gelen uyarılarla mesaneyi kontrol ederler. Sempatik sinir sistemi yardımıyla idrar depolanır. İdrar depolanması esnasında mesane kası gevşek olmalı, sfinkter kasılmış olmalı ve idrar düşük basınçla depolanmalıdır. Parasempatik sinir sistemi yardımıyla mesane kasılır ve idrar boşaltılır. Beyin sapı, mesane ile sfinkterin uyum içinde çalışmasını sağlar. Mesane kasılırken sfinkter gevşer böylece işeme gerçekleşir. Sakral işeme merkezi ise işeme refleksinin bulunduğu yerdir. 2 yaş altında beynin kontrolü tam gelişmediğinden işeme bu merkezle sağlanır.

Omurilik yaralanmasında, beyin sapı ile sakral işeme merkezi arasındaki bağlantı kesilir. Mesane ile sfinkter uyum içinde çalışamaz. Mesane kasılırken uygunsuz şekilde sfinkter de kasılır. Taşma şeklinde idrar kaçırma şikayetleri meydana gelir yada sakral işeme merkezi yaralanma nedeni ile fonksiyonunu kaybeder, mesane kası kasılamaz, idrar mesanede birikir.

2-İnme’li hastalarda nörojenik mesane

İnme’li hastalarda nörojenik mesane sık karşılaşılan bir problemdir ve idrar ile ilgili şikayet ve sorunlar yaşam kalitesini bozar, enfeksiyon riskini arttırır, bu nedenle inmeli olgularda mesane fonksiyonları değerlendirilmeli ve gerekirse tedavisi yapılmalıdır. İnmeli olgularda mesane fonksiyon bozukluğu beyindeki idrar depolama ve işeme fonksiyonlarını yöneten merkezler ve bunların emirlerini ilgili sistemlere ileten yollarda oluşan hasarlara bağlı ortaya çıkar. Fonksiyon bozukluğunun sıklığı ve tipi hastalık erken inme dönemi (serebral şok), toparlanma ve kalıcı fonksiyon kayıplarının sürekli hal aldığı geç dönem (sekel) evrelerini izlediğinden değişkendir, örneğin idrar kaçırma sıklığı erken dönemde %47, 6. ayda %1, idrar yapamama ilk 72 saatte %47, 4.haftada %29, 3. ayda %5’tir.

İnmeli olgulara fonksiyon bozukluğunun tipi açısından bakıldığında bir çalışmaya göre depolama fonksiyon bozukluğu %66.7, boşaltma fonksiyon bozukluğu %39.6, her iki fonksiyon bozukluğunun birlikteliği %16.7’dir. Mesane doluluk duyusu mevcut olguların oranı %91.7, spontan idrar başlatabilen hastaların oranı %81.3’tür.

Hastalar genellikle orta yaş üstü ve yaşlı olgular olduğundan değerlendirilirken öyküde asıl hastalık yanında, mesane fonksiyonlarına etkisi olabilecek varolan diğer hastalıklar, kullanılan ilaçlar, yakınmalar ayrıntılı olarak sorgulanmalıdır. Genel, sinir sistemi ve idrar sistemi muayenesini takiben tam idrar tetkiki, idrar kültürü ve duyarlılık testi, BFT, kreatinin klirensi, üriner sistem USG incelemesi, işenen hacim ve işeme sonrası mesanede kalan idrar hacim ölçümleri yapılmalı, sıvı alım-çıkarım izlem çizelgeleri doldurulmalıdır. Böylelikle hastanın toplam ve fonksiyonel mesane kapasiteleri ve ortalama işeme sonrası mesanede kalan idrar hacimleri saptanıp hastadaki fonksiyon bozukluğunun tipi ve uygun yaklaşım belirlenebilir. Bu tip klinik yöntemlerle sonuç alınamayan ağır fonksiyon bozukluğu olan olgularda ürodinamik çalışmalar yapılmalıdır.

Depolama sorunu olan olgularda fonksiyon bozukluğunun tipi ve şiddetine göre davranışsal yöntemler (sık düzenli işeme), ilaç tedavileri (antikolinerjikler, trisiklik antidepresanlar), idrar toplayıcı sistemler (kondom ürinale, alt bezi), mesane kasına gevşetici etkili botulinum toksin enjeksiyonu, cerrahi yöntemler, kalıcı idrar sondası; boşaltma sorunu olan olgularda yine fonksiyon bozukluğunun tipi ve şiddetine göre davranışsal yöntemler(çoklu işeme), ilaç tedavileri (kolinerjikler, alfa-adrenerjik blokörler, antispazmodikler), aralıklı sondalama, kalıcı idrar sondası, biofeedback, cerrahi yöntemler (stimülatörler) uygulanabilir. Boşaltma yöntemi seçilirken dikkat edilen bir nokta hastaların önemli bir kısmında felçli kol ve elde fonksiyon kaybı oluşu nedeniyle aralıklı kendikendine-sondalama uygulamada ortaya çıkacak güçlüktür. Diğer bir nokta ise kalıcı idrar sondası uygulanan olgularda idrar yolu enfeksiyonu riskinin yüksek oluşudur.

Sonuç olarak inmeli hastalarda istemli işeme başlatabilme sıklığı yüksektir ve öncelikle sondasız işeme hedeflenir ve buna yönelik yaklaşımlara ağırlık verilir, kalıcı idrar sondası şartlar ölçüsünde olabildiğince erken bırakılmaya çalışılır. Fonksiyon bozukluğunun tipi ve düzeyi zaman içinde değişkenlik gösterdiğinden hastalar periyodik olarak değerlendirilir ve tedavide gerekli düzenlemeler yapılır.

Kaynaklar

1. Kong GH, et al:Arch Phys Med Rehabil 81(2000) 1464-7

2. Ersöz M, Ulusoy H, Oktar MA, Akyüz M: Am J Phys Med Rehabil 86(2007) 734-41

3. Ersöz M: Neurourol Urodyn 30(2011) 626-7

4. Burney TL, et al: J Urol 156(1996) 1748-50

5. Nakayama H, et al: Stroke 28(1997) 58-62

6. Ersöz M, Tunç H, Akyüz M, Özel S: Cerebrovascular Diseases 20(2005) 395-399

3-Multiple skleroz’lu hastalarda nörojenik mesane

Multiple skleroz’lu (MS) hastaların, %52-97’sinde idrarla ilişkili sorunlar gelişmektedir. Ülkemizde İstanbul’da yapılmış olan bir araştırmada en az 3 ay- en çok 26 yıl önce MS tanısı konulmuş olan 162 kadın, 87 erkek hastanın dosya kayıtları incelenmiş ve hastalardan 13’ü dışında hepsinin idrarla ilgili sorunları olduğu görülmüştür. Hastaların %70’inde idrarı depolama ve boşaltma ile ilgili sorunların birlikte bulunduğu saptanmıştır.

MS’li hastalarda görülen idrar sorunları genel olarak idrar depolamayla ve idrar boşaltmayla ilgili sorunlar şeklinde iki gruba ayrılabilir. Sıkışma, gece ve gündüz sık sık idrar yapma ve idrar kaçırma şeklindeki depolamayla ilgili sorunlar en sık bildirilmektedir. İdrar kesesinin boşaltılmasıyla ilgili sorunlar ise idrar yapmada zorluk ya da tutukluk, idrarını tam boşaltamama hissi, idrar akımının zayıf olması şeklinde ortaya çıkabilir. Bazı hastalarda depolama ve boşaltma ile ilgili sorunlar birlikte görülebilir.

1-Depolama ile ilgili sorunlar: Sıkışma ve sık sık idrar yapma

Sıkışma, acilen tuvalete gidip idrar yapma ihtiyacı; sık sık idrar yapma ise günde 8 defadan daha fazla idrar yapma ihtiyacı olarak tanımlanabilir. Sıkışma ve sık sık idrar yapma birlikte ya da ayrı ayrı görülebilir. Bazen bu şikayetler kişinin evden dışarı çıkmasını engelleyecek kadar sıkıntı yaratabilmektedir. Bazı kişilerde bu şikayetler, geceleyin uyku sırasında ortaya çıkan idrar yapma ihtiyacının sık olması nedeniyle uyku düzenini bozup, diğer semptomlar üzerinde de olumsuz etki yaratabilir. Bazen sık sık idrar yapma ve sıkışma, kişinin idrar kesesi üzerindeki kontrolünü tamamen kaybetmesine yol açabilir ve idrar kaçırma ile sonuçlanabilir.

İdrar kesesi kısmen dolu olduğunda, omurilik ve beyindeki idrar kesesini boşaltma refleksi sinyalleri arasındaki mesajlar kesintiye uğradığı için sıkışma ve sık sık idrar yapma ortaya çıkmaktadır. Bu durum, omurilik tarafından kontrol edilen reflekslerin idrar kesesi kasını idare ettiği ve kese dolmaya başlar başlamaz boşaltmasını söylemesi anlamına gelmektedir.

İdrar kesesinin sık sık boşaltılması durumu idrar yolu enfeksiyonuna da bağlı olabilir. İdrar kesesinin çok sık olarak boşaltılması kesenin idrar depolama kabiliyetini azaltacaktır. Zaman içinde, idrar yapma sıklığı idrar kesesi kapasitesinin 100 ml ya da daha altına düşmesine yol açabilecek ve daha sık boşaltma ihtiyacı ortaya çıkacaktır.

MS’li bazı hastalarda, idrar boşaltma refleksini kontrol eden omurilik bölgesi hasara uğramış olabilir. İdrar yapmayı sağlayacak hiçbir refleks olmadığı için idrar kesesi çok dolar. Kişi bu durumun farkına varamaz ve böylece idrar kesesi aşırı dolup, duvarı gerildiğinde daha incelir ve daha az kontrol edilebilir hale gelir. Bu sorunu olan kişilerin sıkışma ve sık idrara gitme ya da ara sıra idrar sızması veya idrar yaparken tutukluk şeklinde yakınmaları olabilir.

Bazı kişiler için sıkışma ve sık sık idrara gitme özellikle geceleri sorun olabilmektedir. Bu durum nokturi olarak adlandırılır.

2-Boşaltma ile ilgili sorunlar: İdrar yaparken tutukluk, idrar retansiyonu (idrarı boşaltamama)

İdrar akım hızında azalma ya da idrar akımının kesikli olması yanı sıra genellikle idrarını tam boşaltamama hissi de eşlik eder.

MS’li hastalarda, depolama ve boşaltma ile ilgili bu temel bozukluklar yanı sıra kişinin hareketini engelleyen bazı MS semptomlarının da idrar sorunlarına olumsuz etkisi olmaktadır. Mobiliteye engel olabilen MS semptomları, tuvalete yetişmede zorluk yaratarak, özellikle sıkışarak idrar kaçırma sorunu olan hastalarda idrar kaçırmaya katkıda bulunabilir. Mobiliteye engel olabilen MS semptomları:

• Güçsüzlük
• Yorgunluk

• Spastisite
• Denge bozukluğu
• Eklem hareket kısıtlılığı
• Ağrı
• Görme sorunları
Bilişsel fonksiyon bozukluğu

Kişide mevcut olan bu sorunların tedavisine yönelik yaklaşımlar, sıkışarak idrar kaçırma sorunu olan hastalarda, tuvalete yetişebilme açısından olumlu katkılar sağlayacağı için idrar sorunlarının azaltılmasına yardımcı olacaktır.

Kaynaklar:

1-Bladder problems Kaynak 1

2-Onal B, Siva A, Buldu I, et al. Voiding dysfunction due to multiple sclerosis: a large scale retrospective analysis. Int Braz J Urol. 2009; 35(3):326-33.

3-Nörojenik mesanede idrar sorunlarının değerlendirilmesinde ve takibinde kullanılan yöntemler nelerdir?

Rutin İdrar Tetkiki:

İdrar tetkiki ucuz, zaman almayan, kolayca uygulanabilir ve böbrek fonksiyonları hakkında önemli bilgiler veren bir tanı aracıdır. İdrarın % 95’ini su, kalan %5’lik kısmını ise gıda ve metabolizma sonucu oluşan çözünmeyen artıklar oluşturur. Bu artıkların analizi, böbrek fonksiyonu hakkında çok önemli bilgiler verir. İdrar analizi için idrar, 100 ml’lik, temiz, kuru, tek kullanımlık ve taşınacak ise kapaklı bir kaba konmalıdır. İdeal olanı oda sıcaklığında 30 dakika içinde analiz yapmaktır. Ancak 2 saat içinde mutlaka bakılmalıdır.Sabah ilk idrarı rutin idrar analizi için tercih edilen en konsantre idrar örneğidir. Özellikle hücrelerin değerlendirilmesi, nitrit, protein ve bilirubin gibi maddelerin tayini için uygundur (1).

İdrar kültürü:

Üriner sistem (idrar yolları) infeksiyonu kesin tanısı idrar kültürü ile konur. İdrar kültürü için orta akım idrarından numune alınmalıdır (2,3).

Orta akım idrarı ne demektir?

Sabah ilk idrarın, mümkün değilse mesanede (idrar torbası) en az dört saat beklemiş idrarın alınmasıdır.

Kadınlarda orta akım idrar örneğinin alınması: İç çamaşırlar çıkarılarak ve dizler birbirinden mümkün olduğunca uzak tutularak rahat bir şekilde tuvalete oturulur. Bir el yardımıyla labiumlar (vajen dudakları) açılır ve işlem sonuna kadar bu şekilde tutulur. 3-4 steril pet ile periüretral alan ve perine (dış genital organlar) önden arkaya doğru önce sabunlu su ile yıkanır, ardından su ile durulanarak kurulanır. Her bir pet bir kez kullanılmalıdır. İdrarın ilk birkaç ml’si dışarıya yapıldıktan sonra, steril idrar kültür kabına orta idrar yapılarak kapak kapatılır.

Erkeklerde orta akım idrar örneğinin alınması: Numune verilmesinden hemen önce su ile yapılacak temizlik ve yine orta akım idrarın kaba alınması yeterlidir.

Kateter (sonda) ile idrar alınması: Sondadan gelen ilk idrarın ilk birkaç ml’si sondanın ucu ile üretradan (idrar çıkış yolu) taşınan bakterilerin uzaklaştırılması amacıyla dışarı atılmalı, sonraki idrar steril kaba alınmalıdır.

Sürekli kateteri (sonda) olan hastalardan örnek alınması: Sonda yüzeyi dezenfekte edildikten sonra sondaya enjektör ile girilerek idrar örneği alınır (2,3).

Rezidü idrar ölçümü:

Rezidü idrar istemli olarak idrar yaptıktan sonra mesanede (idrar torbası) kalan idrar miktarıdır. Rezidüel idrar ölçümü, işeme bozukluklarını değerlendirmek için kullanılan tarama testlerinden birisidir. Bir hemşire ya da doktor, bir kateter ya da ultrasonografi kullanarak kalan idrar miktarını ölçebilir. Normalde 50 ml’den az olmalıdır, 200 ml’den fazlası mutlak patolojiktir, ancak 100 ml’den fazlası da araştırmayı gerektirir. Bununla birlikte kalan idrar miktarı her işemenizden sonra farklı olabilir. Bu nedenle farklı günlerde ve uygunsa günün farklı zamanlarında toplam 2 veya 3 kez rezidüel idrar ölçümü yapılması önerilmektedir (4,5).

Mesane günlüğü

Mesane günlüğü nedir?

Mesane günlüğü 24 saat boyunca sıvı alımınız ve idrar çıkışınızı kaydettiğiniz bir formdur. Kaydedilen bu bilgiler, sıvı dengeniz, işeme sıklığınız, fonksiyonel mesane kapasiteniz (mesanenizin içinde ne kadar idrar tutabildiği) ve diğer pek çok önemli mesane fonksiyonlarınız açısından doktorunuza yardımcı olabilir (6).

Ne zaman mesane günlüğü kullanılır?

Doktorunuz idrar sıklığınızı, acil idrar sıkışıklığınızı, idrar kaçırmanızı değerlendirmek için bir mesane günlüğü tamamlamanızı isteyebilir. Doktorunuza görünmeden önce de mesane problemleriniz için bir günlük tamamlamayı isteyebilirsiniz. Mesane günlüğü, diyet ya da davranışsal faktörlerin mesane şikayetlerinize etkilerine işaret edebilir (6).

24 saatlik idrarda kreatinin klirensi:

Böbrek işlevlerinin belirlenmesi için basitçe idrar analizleri ve kan analizleri olarak adlandırılabilecek iki grup test kullanılır. İki böbrekten (2 milyon nefron=böbrek cisimciği) toplam 1,2 lt/dk kan geçmektedir. Normalde 1.73 m2'lik bir insanda bu bir litre kanın 125 ml'si Bowman kapsülüne geçer. Bu süzüntüye glomerüler filtrasyon, işlemin miktarına da glomerüler filtrasyon hızı (GFR) denir. GFR’nin tüm böbrek işlevleri içinde en önemlisi olduğu söylenebilir. GFR doğrudan ölçümü çok güç olduğundan, yerine çeşitli maddelerin kandan temizlenme hızı demek olan klirens hesabı yardımıyla dolaylı yoldan hesaplanır. En ideal madde inülindir, fakat sık kullanılan yöntem kreatinin klirensidir. Kreatinin kas hücrelerinin yıkımı ile oluşur ve günde erkeklerde 20-26 mg/kg, kadınlarda 14-22 mg/kg idrarla atılır (7).

24 saatlik idrar toplanması:

Hastaya 3-5 litrelik temiz, koyu renkli bir kap (polietilen kap tercih edilir) verilir. Sabah uyandıktan sonraki ilk idrar atılır ve saati kaydedilir. O gün ve gece içerisinde idrar toplanır. Ertesi gün aynı saatte yapılan idrar da alınarak laboratuvara ulaştırılır. Serin ve karanlık ortamda saklanmalı, kontaminasyon olmamasına dikkat edilmelidir .

Üriner sistem ultrasonografisi (USG):

USG, insan kulağının işitemiyeceği kadar yüksek frekanslı ses dalgalarını kullanarak iç organları görüntüleyen bir tanı yöntemidir. USG’de radyasyon kullanılmaz. Bu nedenle gebelerde ve bebeklerde rahatlıkla kullanılabilir. USG, üriner sistemin (idrar yolları) değerlendirilmesinde, en sık kullanılan temel görüntüleme yöntemlerinden biri haline gelmiştir. Gerek böbrek, gerek idrar yollarıyla ilgili birçok hastalıkta tanı ve ayırıcı tanıda anahtar rolünün yanı sıra, önemli girişimler için de güvenilir bir yol göstericidir. Taş, tümör, enfeksiyon gibi sık rastlanan sorunlarda, ilk akla gelen USG, çoğunlukla tek başına yeterli olmakta, bazen de bir sonraki görüntüleme yönteminin ne olması gerektiğine karar verdirmektedir (9,10).

Hazırlık

Karın içindeki organların USG’si için erişkinlerde hastanın 8-12 saat süre ile aç karna olması gerekir. 1 aya kadar çocuklarda emzirme süresi kadar, 5 yaşına kadar çocuklarda 4 saatlik, 10 yaşına kadar olanlarda 6 saatlik açlık gereklidir. Ayrıca mesane, yumurtalıklar ve rahimin USG ile incelemesi yapılacaksa hastanın idrarına sıkışık olması gerekir. Bunun dışında başka bir hazırlık gerekmez (10,11).

Kaynaklar:

1. Kaynak 1

2. Kaynak 2

3. Laboratory in the diagnosis and management of urinary tract infections. Med Clin North
Am 75: 313 (1991).

4. Kaynak 4

5. Kaynak 5

6. Kaynak 6

7. Kaynak 7

8. Kaynak 8

9. Kaynak 9

10. Kaynak 10

11. Kaynak 11

Ürodinamik incelemeler:

Ürodinamik incelemeler alt üriner sistem fonksiyonlarının dinamik olarak değerlendirildiği incelemelerdir. En sık uygulanan ürodinamik incelemeler :

• Üroflovmetri (uroflowmetry)
• Sistometri (cystometry)
• Sistometri-üroflovmetri (basınç-akım çalışması) (pressure-flow study)’dir

ÜROFLOVMETRİ

Üroflovmetrik çalışmada kişinin tam sıkışmayı takiben gravimetrik (ağırlığa dayalı) ölçüm yapan rezervuara idrarını yapması istenir. Bu çalışmada

• İşeme öncesinde geçen süre
• Maksimal ve ortalama idrar akım hızı (erkek: 15 ml/sn, kadın: 20 ml/sn)
• Maksimal akım hızına ulaşma süresi
• İşenen idrar miktarı
• İşeme eğrisi

değerlendirilir ve hastanın idrar depolama ve boşaltma fonksiyonları hakkında bilgi edinilmeye çalışılır. Ağırlıklı olarak boşaltma fonksiyonunu değerlendirmek için uygulanır.

Hastanın vücuduna herhangi bir tıbbi malzeme yerleştirilmesini gerektirmeyen, hasta tarafından kolay tolere edilen, basit, ekonomik, taramaya olanak sağlayan ve yaygın uygulanan bir incelemedir. Buna karşılık mesane içi basınç takibi olmadığından alt üriner sistem elemanlarının tek tek ve birbiriyle ilişkili davranışlarını izleme olanağı yoktur. Mesane doluluk duyusunun basamakları değerlendirilemez ve işeme sonrası mesanede kalan idrarı göstermez. Bu nedenle birçok olguda sistometri-üroflovmetri gibi daha ileri çalışmalara gereksinim duyulur.

Hazırlık: Üroflovmetri en iyi tam dolu mesaneyle yapıldığından hastanın inceleme öncesi 2 saat boyunca işememesi, bu süre içinde içtiği sıvı miktarını arttırması istenir. Çalışmaya gelirken yanında temiz içme suyu getirmek yararlı olabilir. Ayrıca doktor önerirse işemeye etkisi olan ilaçlar geçici olarak kesilebilir.

SİSTOMETRİ

Sistometrik çalışma mesaneye yerleştirilen çift yollu ürodinami kateterinin (sondasının) bir yoluna bağlı bilgisayarlı pompa ile mesaneye düşük hızda serum dolumu yapılarak mesanede idrar birikmesinin taklit edildiği incelemedir. Bu çalışmada;

• Mesaneye yerleştirilen çift yollu ürodinami kateterinin bir yoluna bağlı pompa ile mesaneye serum dolumu yapılırken basınç ölçere bağlı ikinci yoldan mesane içi basınç izlenir.
• Rektuma (anüsün devamı) yerleştirilen ikinci bir kateter ile sürekli karın içi basınç ölçümü yapılır.
• Mesane içi basınçtan karın içi basınç çıkarılarak mesane kasının (detrüsör) oluşturduğu basınç otomatik olarak hesaplanır.
• Dolum sırasında ilk mesane doluluk hissi, idrar yapma ihtiyacı, şiddetli idrar yapma ihtiyacı kaydedilir.
• Çalışma boyunca anüse yerleştirilen elektrotlarla kas aktivitesi izlenir ve böylelikle idrarın tutulmasını sağlayan kasların kuvveti, kontrolü değerlendirilir.
• Dolum sırasında kaçak olursa ürodinami masası altında bulunan rezervuara gelen bu miktar belirlenir ve kaçak anındaki basınç belirlenerek kaçak basıncı kaydedilir.

Sistometrik çalışmada;

• mesane doluluk duyusu,
• mesane kası (detrüsör) ve idrarın tutulmasını sağlayan kasların (sfinkter) işlevi, uyumu,
• mesane kapasitesi,
• mesane kompliansı (elastisitesi, genişleme kapasitesi),

genel olarak depolama fonksiyonu değerlendirilir.

Hazırlık: Sistometrik çalışma öncesi mesane fonksiyonlarına etkisi olabilecek ilaçlar, idrar yolu enfeksiyonu bulguları (idrar yaparken yanma-ağrı, sık idrara çıkma, sıkışma), varsa gebelik ya da gebelik riski doktora bildirilmelidir. İşemeye etkisi olan ilaçlar doktorun önerisiyle geçici olarak kesilebilir, ya da alınmaya devam edilebilir.

İdrar yolu enfeksiyonunu dışlamak için tam idrar tetkiki, idrar kültürü yapılmalıdır. Ayrıca böbrek fonsiyonları hakkında bilgi veren kan testleri (üre, kreatinin) ve böbrek-mesane ultrasonografisi yapılması yararlıdır.

Sistometri boş mesaneyle yapıldığından hastanın inceleme öncesi mesanesini boşaltması (normal işeme ya da mümkün değilse sondalama ile) gereklidir. Çalışma sırasında oluşacak idrar ölçümlerde yanılgılara yol açabileceğinden hastanın inceleme öncesi sıvı almaması uygundur. Çalışma genellikle sabah seansında yapıldığından akşamdan aç kalınması, sıvı alınmaması istenir. Barsak kontrolü olmayan omurilik hasarlı, inmeli, multiple sklerozlu olgularda tetkik öncesi akşam lavman kullanılarak barsakların boşaltılması istenir.

SİSTOMETRİ-ÜROFLOVMETRİ (BASINÇ-AKIM ÇALIŞMASI)

Sistometri-üroflovmetri çalışması sistometri aşaması sistometrik çalışmayla aynı olan ancak sistometrinin hemen ardına üroflovmetrik çalışmanın eklendiği incelemedir. Sistometri-üroflovmetri çalışmasında dolum fazı bittikten sonra hastadan işemesi istenir ve bu sırada

• gravimetrik ölçüm yapan rezervuara gelen idrar ve eş zamanlı basınçlar izlenerek akım hızları, işeme basınçları, işenen miktar ve işeme sonrası mesanede kalan idrar belirlenir,
• işeme fazında mesane kası (detrüsör) ve idrarın tutulmasını sağlayan kasların (sfinkter) işlevi, uyumu izlenir,
• işeme eğrisi değerlendirilir.

Sistometri-üroflovmetri çalışmasında

• mesane doluluk duyusu
• mesane kası ve idrarın tutulmasını sağlayan kasların işlevi, uyumu (depolama süresince)
• mesane kompliansı (elastisitesi, genişleme kapasitesi),
• mesane kapasitesi
• işeme öncesinde geçen süre
• maksimal ve ortalama idrar akım hızı
• işenen miktar ve işeme sonrası mesanede kalan idrar miktarı
• işeme basınçları
• mesane kası ve idrarın tutulmasını sağlayan kasların işlevi, uyumu (boşaltma süresince)
• işeme eğrisi

genel olarak idrar depolama ve boşaltma fonksiyonları değerlendirilir.

Mesane fonksiyonlarını oldukça kapsamlı incelemeye olanak sağlayan sistometri-üroflovmetri incelemesi mesane fonksiyon bozukluğu olan kişilerde altta yatan sorunun belirlenmesi ve uygun tedavi planı yapılmasında oldukça doyurucu sonuçlar veren ve sık uygulanan anahtar konumda bir yöntemdir. Mesane fonksiyon bozukluklarında birçok faktör fonksiyon bozukluğunun tipinde ve şiddetinde değişikliğe neden olabileceğinden düzenli aralıklarla sistometri-üroflovmetri incelemesi yapılması gereklidir. Sıklık hastalığa göre değişebilmekle birlikte başlangıçta 3, 6 ayda bir iken dengeli mesane sağlandıktan sonra yılda bire düşülebilir.

Hazırlık: Sistometrik çalışma ile aynıdır.

VİDEOÜRODİNAMİK İNCELEME

Ürodinamik inceleme sırasında eş zamanlı olarak mesane ve ilişkili idrar yolları mesane içine verilen ve görüntülemeye olanak sağlayan sıvı ve özelleşmiş röntgen sistemi kullanılarak izlenir, böylelikle mesaneden böbreklere doğru idrar kaçışı olup olmadığı, idrar depolama ve boşaltma sırasında mesane kası ve idrarın tutulmasını sağlayan kasların işlevi, uyumu, ayrıca mesanenin yapısal bozuklukları görüntülenebilir.

Hazırlık: Sistometrik çalışma ile aynıdır.

Kaynaklar:

1-Cardenas DD, Mayo ME. Management of Bladder Dysfunction. In: Braddom RL ed. Physical Medicine & Rehabilitation. Third edition, Philadelphia, W.B. Saunders Company 2007: 617-635.

2-Linsenmeyer TA, Stone JM, Steins SA. Neurogenic Bladder and Bowel Dysfunction. In: DeLisa JA ed. Physical Medicine & Rehabilitation. Fourth edition, Philadelphia, Lippincott Williams Wilkins 2005: 1619-1653.

Bu sayfalar bilgi vermek amaçlıdır, tüm bu işlemlerle ilgili yönlendirmeleri doktorunuz belirleyecektir.

4. Nörojenik mesane tedavisinde hangi yöntemler kullanılmaktadır?

a) İlaç tedavisi

Nörojenik mesanenin tedavisinde ağızdan ilaç kullanımı önemli bir yere sahiptir. Başlıca iki grup ilaç kullanılmaktadır; (1) Antikolinerjikler, (2) Alfa blokerler. Durumunuza uygun ilacın seçimi ve yan etkilerin takibi doktorunuz tarafından yapılacaktır. Bu ilaçları kendi başınıza kullanmanız uygun değildir.

Antikolinerjikler

Antikolinerjikler, nörojenik mesanesi olan hastalarda en sık kullanılan ilaç grubudur. İdrar kesesinde gevşeme ve uyuşma sağlayarak istemsiz kas kasılmalarını azaltırlar. Bu sayede idrar kaçırma sorununu en aza indirirler.

Antikolinerjiklerin yan etkileri arasında bulanık görme, ağız kuruluğu, çarpıntı, sersemlik ve yüzde kızarma yer almaktadır. Bu nedenle dar açılı göz tansiyonu (glokom), idrar boşaltma problemi, ülseratif kolit, myasteni gravis ve ağır kalp hastalıklarında kullanılmamalıdır. Ayrıca sersemlik ve uyuşukluğa neden olabileceğinden araba veya sanayi makinaları kullanırken dikkatli olunmalı ve birlikte alkol, sakinleştirici veya hipnotik ilaçlar alınmamalıdır. Antikolinerjiklerin aşırı dozda kullanıldıklarında ani idrar yapamama sorununa neden olabileceği unutulmamalıdır. Aşağıda ülkemizde mevcut olan antikolinerjik ilaçların isimleri yer almaktadır.

• Darifenasin 7,5 mg tablet (Emselex®)
• Oksibutinin 5 mg tablet (Üropan®)
• Solifenasin 5 mg tablet (Vesicare®)
• Tolterodine 1 mg tablet (Detrusitol®)
• Trospium 30 mg tablet (Spasmex®)

Alfa blokerler

Alfa reseptörleri idrar kesesi boynu ve prostat bezinde yoğun olarak bulunur. Alfa blokerler bu reseptörlerin çalışmasını engelleyerek idrar akış hızını arttırırlar.

Alfa blokerlerin yan etkileri arasında başağrısı, pozisyon değişikliğine bağlı tansiyon düşmesi, baş dönmesi, göz kararması veya baygınlık hissi, uyku hali, burun tıkanıklığı ve meninin idrar torbasına akması yer almaktadır. Bu nedenle yüksek tansiyonu olan ve kalp açısından riskli hastalarda dikkatli olunmalıdır. Aşağıda ülkemizde mevcut olan alfa bloker ilaçların isimleri yer almaktadır.

• Alfuzosin 2,5 mg tablet (Xatral®)
• Doksazosin 2 mg tablet (Cardura®, Doksura®, Dosinteva®, Doxamerck®, Kardozin®, Tendura®)
• Tamsulosin 0,4 mg tablet (Flomax®, Floprost®, Tamprost®, Tocas®, Uromax®)
• Terazosin 5 mg tablet (Hytrin®, Teranar®, Teraumon®, Tezoteva®)

Kaynaklar

1-Kaynak 1

2-Demirkesen O, Demirdağ Ç. İleri yaş erkeklerde alt üriner sistem semptomlarının medikal tedavisi. Üroonkoloji Bülteni 2008;3:28-32.

3-Kaynak 2

4-Kaynak 3

5-Kaynak 4

b-Kateterle boşaltma yöntemleri:

Omurilik yaralanmaları, inme ve multipl skleroz başta olmak üzere çeşitli hastalıklar nedeniyle idrarını yapamayan ya da idrarını kontrol edemeyen hastalarda mesanedeki idrarın boşaltılması için farklı yöntemler kullanılmaktadır. Bunların başında idrar sondalarının (kateter) kullanımı gelmektedir. En sık 3 yolla idrar boşaltımı sağlanmaktadır:

1. Kalıcı idrar sondaları (Foley kateter)

2. Prezervatif sonda

3. Temiz aralıklı kateterizasyon (TAK)

-Kalıcı idrar sondaları (Foley kateter ): Genellikle sağlık personeli tarafından uygulanır. Steril şartlarda takılmalıdır. Hem kadın hem de erkeklerde kullanılır. Farklı uzunluk ve kalınlıklarda sondalar arasında uygun olan hastaya uygulanır (Şekil 1). Takıldıktan sonra ucundaki şişirilebilir balon sayesinde yerinde kalır. Sondanın ucu idrarın toplandığı bir torbaya bağlıdır. Bu torba doldukça alttan boşaltılabilir ve idrar miktarının ölçümüne izin verir. Uzun süre kullanımda taş, enfeksiyon vb riskler nedeniyle gerekli görülen durumlarda ve kısa süre kullanımı tercih edilir. Sondanın kalış süresine izleyen hekim karar verir. Kullanım sırasında sondanın giriş bölgesinde cilt sorunları ve allerji durumu olduğunda hekime başvurulmalıdır. Yine sondadan idrar akışının durması ve idrarın renk ve yoğunluğunda değişiklikler (örneğin kırmızılık, koyulaşma vb) olması halinde kısa sürede hekime başvurulmalıdır.



Şekil 1: Foley kateter

-Prezervatif sonda: Yalnızca erkeklerde kullanılır. Diğer sondaların aksine penisin üzerine geçirilerek kullanılır (Şekil 2). Kullanımında enfeksiyon ve deride meydana gelebilecek sorunlar açısından temizlik ve bakımına özen gösterilmelidir. Sık kontrol edilmeli, uygun zaman aralıklarında değiştirilmeli ve çevresi temizlenmelidir. Yapıştırıcı bantın çok sıkı olmamasına dikkat edilmelidir. Peniste enfeksiyon ya da cilt lezyonları gelişmesi halinde doktora başvurulmalıdır.



Şekil 2: Prezervatif sonda

-Temiz Aralıklı Kateterizasyon (Nelaton sonda): Mesanedeki idrarı istemli olarak tamamen veya kısmen boşaltamayan hastalarda gün içinde belirli aralıklarla sonda (Şekil 3) takarak idrarın boşaltılmasını işlemidir. Mesanede biriken idrarın oluşturduğu basınca bağlı böbrek hasarını, geride kalan idrar birikimine bağlı enfeksiyonları önlemek açısından oldukça önemlidir. Kişi bu işlemi kendi kendine veya bir başkasının yardımı ile gerçekleştirebilir. Ne sıklıkla yapılacağı izleyen hekim tarafından belirlenir. Sıklıkla günde 4-8 kez uygulanır. İdrar boşaltımı ile ilgili sorun yaşayan hastaların gün içinde daha bağımsız hareket edebilmeleri için kritik öneme sahiptir. Kişi kendi kendine bu işlemi yapmaya başladığında çevresinden daha az yardım alacak, sürekli kalıcı sonda takılı olarak kalmayacak ve daha konforlu bir günlük hayatı olacaktır.



Şekil 3: Nelaton sonda

Aşağıda erkek ve kadınlar için Temiz Aralıklı Kateterizasyon (TAK) uygulaması tarif edilmiştir.

Erkekler için:

1-Gerekli malzemeleri hazırlayın: Sonda, su bazlı kayganlaştırıcı, ölçüm yapılacaksa ölçekli idrar kabı.

2-Ellerinizi bol su ve sabunla yıkayın. Penis ve penis ucunda üretra ağzını temizleyin (Şekil 4-5).





Şekil 4-5: El ve genital bölge temizliği

3-Sondaya kayganlaştırıcıyı uygulayın. (Kendinden jelli hidrofilik sonda kullanıyorsanız buna gerek yoktur). Kayganlaştırıcıyı sondanın en az ilk 5 cm’lik kısmına sürün.

4-Penisi gövdesinden tutarak göbeğinize doğru tutun (Şekil 6).



Şekil 6: Penisin pozisyonu

5-Deliği görerek yavaş ve nazikçe sokarak ilerletin.

6-Dirençle karşılaştığınızda derin nefes alarak idrar gelene kadar ilerletmeye devam edin.

7-İdrar geldikten sonra 2 parmak daha ilerletin ve idrarın boşalmasını bekleyin (Şekil 7).



Şekil 7: İdrarın boşaltımı

8-Tüm idrarın boşaldığından eminseniz sondayı yavaşça çıkartın. Tek kullanımlık sondayı atın.

9-Ellerinizi bol su ve sabunla yıkayın.

Kadınlar için:

1-Gerekli malzemeleri hazırlayın: Sonda, su bazlı kayganlaştırıcı, ölçüm yapılacaksa ölçekli idrar kabı.

2-Ellerinizi bol su ve sabunla yıkayın. Üretra açıklığını ve çevresini temizleyin (Şekil 8-9).





Şekil 8-9: El ve genital bölge temizliği

3-Sondaya kayganlaştırıcıyı uygulayın. (Kendinden jelli hidrofilik sonda kullanıyorsanız buna gerek yoktur). Kayganlaştırıcıyı sondanın en az ilk 5 cm’lik kısmına sürün.

4-Vajen dudaklarını işaret ve yüzük parmaklarınızla ayırıp orta parmağınızla üretra deliğini hissedin. Sondayı yavaş ve nazikçe sokarak idrar gelinceye kadar ilerletin.

5-İdrar gelince 2 parmak daha ilerleterek idrarın boşalmasını bekleyin.

6-Sondayı yavaşça tüm idrarın boşaldığına emin olarak çıkartın. Tek kullanımlık sondayı atın.

7-Ellerinizi bol su ve sabunla yıkayın.

NOT: Doktorunuzun tavsiyesi ve takibi doğrultusunda idrarın bir kısmını kendiniz yapabiliyorsanız geride kalan idrar miktarınızı ölçüp kaydetmeniz istenebilir. Bu durumda sonda kullanmadan önce idrarınızı yapıp miktarını kaydedin. Sonrasında yukarıda anlatıldığı gibi TAK yöntemi ile kalan idrarı ölçekli bir kaba boşaltıp miktarını ölçün. Tarih ve saat ile bir deftere kaydedin. Bu kayıtlar doktorunuzun mesanenizin durumunu değerlendirebilmesi için çok önemlidir. TAK’ın yapılıp yapılamayacağı ve yapılacaksa günde ne sıklıkta yapılacağı bu takiplere göre doktorunuz tarafından belirlenecektir.

Kaynaklar:

1-Kaynak 1

2-Wyndaele JJ. Conservative treatment. In: Corcos J, Schick E, editors. Textbook of the Neurogenic Bladder. 2nd ed. London, UK: Informa Healthcare; 2008. p. 551-563.

c-Katetersiz boşaltma yöntemleri:

Tetiklenmiş refleks işeme:

Refleks detrüsör (idrar kesesinin kası) kasılması ortaya çıkarmak amacıyla hasta ya da bakıcısı tarafından yapılan çeşitli manevraları içerir:

– Suprapubik perküsyonlar (karın alt kısmına parmaklarla darbeler uygulama)

– Uyluğun iç yüzünü çizme

– Pubik kılları çekme

Bu manevraların ürodinamik incelemeler sırasında yaptırılarak güvenilir olduklarının gösterilmesi gerekir. Ayrıca bu manevralarla idrar boşaldıktan sonra içeride kalan rezidü idrar miktarı kabul edilebilir ölçüde olmalıdır. Bu manevraların yapılmasının uygun olmadığı durumlar:

• Yeterli detrüsör kasılması oluşturmuyorsa
• Rezidü idrar miktarı fazla ise
• Böbreklere doğru idrarın kaçışına neden oluyorsa
• Kontrol edilemeyen otonomik disrefleksi varsa
• Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonlarına neden oluyorsa

Valsalva ve Crede manevraları:

Mesane boşalmasını sağlamak ya da kolaylaştırmak amacıyla mesane içindeki basıncı arttırmayı amaçlayan manevralardır. Valsalva manevrası sırasında hastadan ıkınması; crede manevrası sırasında karın alt kısmına elle bası uygulaması istenir. Detrüsör kası yeterince ya da hiç kasılamadığı için idrarını yapamayan ve idrar çıkışındaki sfinkter mekanizması yetersiz olan hastalarda önerilir. Yine mesane içindeki basıncı tehlikeli düzeylere çıkararak, böbreklere idrar kaçışına neden oluyorsa, uygulanması istenmez. Bu manevraların güvenilirliğinin ürodinamik incelemelerle gösterilmeden kullanılmaması gerekir.

Doktorunuz, sizin için bu manevraların uygun olup olmadığına, ürodinamik incelemeler sırasında yaptığı değerlendirmelere göre karar verecektir.

d-Pelvik taban kaslarını kuvvetlendirme egzersizleri

Pelvik taban kası (PTK) egzersizleri, doğru olarak yapıldığında bu kasları kuvvetlendirerek, idrar kaçırmanın önlenmesine ve tedavi edilmesine yardımcı olmaktadır. PTK egzersizleri, Kegel egzersizleri olarak da adlandırılmaktadır. Bu egzersizlerle PTK’nın kuvvetlendirilmesi, özellikle karın içi basıncını arttıran çeşitli aktiviteler sırasında (örneğin öksürme, hapşurma, gülme, ağır bir şey kaldırma gibi) idrar kaçırma şikayeti olan stres inkontinanslı kadınlarda faydalı olmaktadır. Yapılan çalışmalarda, bu egzersizlerin sıkışma, gündüz ya da gece sık sık idrar yapma, sıkışarak idrar kaçırma sorunları olan ve PTK’nı kasabilen multiple skleroz’lu hastalarda da yararlı olabileceği gösterilmiştir.

İdrar kaçırma sorunu olan kadınlar bu konuyla ilgilenen bir Kadın Hastalıkları ve Doğum uzmanı ya da Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon uzmanına başvurdukları zaman, önce PTK’nın bulunduğu yer ve görevleri konusunda bilgilendirilir. Bundan sonra kişinin çalıştırması gereken bu kasları doğru olarak bulması ve tanıması sağlanır.

PTK egzersizleri konusunda birçok değişik programlar tanımlanmıştır. Ancak bunların hepsinde ortak olan bazı temel kurallar vardır. Bu temel kurallar şunlardır:

1-PTK egzersiz programı kişiye özel hazırlanmalıdır.

2-Günlük egzersiz programı bir defada değil, birkaç seansa bölünerek yapılmalıdır.

3-Egzersizler uzanma, oturma, ayakta durma gibi farklı pozisyonlarda yapılabilir.

4-Egzersizler sırasında PTK’nın kasılma tipi (kısa ve uzun süreli kas kasılması şeklinde) değiştirilmelidir.

Doktorunuzun önerileri ve kontrolü doğrultusunda egzersizleri yapmanız önem taşımaktadır. Doktorunuz sizin yaşınızı, genel sağlık durumunuzu ve PTK’nızın kuvvetini değerlendirdikten sonra, sizin için en uygun olan egzersiz programını düzenleyecektir. Aşağıda uzun ve kısa süreli kas kasılmasına ait bir egzersiz programı örneği verilmiştir.

Yavaş ve uzun süreli kasılma: PTK’nızı yavaşça kasın ve tutabildiğiniz kadar kasılı tutun (bu süre belki başlangıçta ancak 3-4 saniye kadar olacaktır), daha sonra gevşetin. Dört saniye dinlendikten sonra tekrar kasın. Kaslarınızın yeterli gevşeyebilmesi de, kasılabilmesi kadar önemlidir. Zaman içinde PTK’nızı kuvvetlendirerek, her biri 10 sn süren ve arada 4 sn dinlenme dönemleri olan (dinlenme dönemlerini de 10 sn olarak yapmayı önerenler de vardır) birbiri ardına 10 kez yavaş kasılma yapmayı hedefleyin.

Hızlı ve ve kısa süreli kasılma: PTK’nızı hızla kasın, 1 sn. tutup gevşetin. Öksürme, gülme ya da egzersiz yapma gibi karın içi basıncınızı arttırarak mesaneniz (idrar kesesi) üzerinde basınç oluşturan ani aktiviteler sırasında PTK’nızın hızlı bir şekilde kasılarak idrar kaçırmanızı engellemesi gerekir. Bu nedenle PTK’nı hızlı ve kısa süreli kasmaya yönelik olarak da çalışılmalıdır. Arka arkaya her biri 1 sn. süren 10 hızlı kasılma yapmayı başarmayı amaçlayın.

Vücudun diğer bölgeleri için yaptığımız egzersizler gibi, PTK egzersizlerinin de düzenli yapılması çok önemlidir. Nasıl su içmeyi, yemek yemeyi unutmuyorsak egzersizleri de yaşamımızın bir parçası haline getirmeye çalışmalıyız.

Egzersize başlayınca, ağrı kesici alıp da ağrınızın hemen geçmesi gibi çabuk bir sonuç almayı beklemeyin. Sonuçta değişiklik olmasa da, unutmamanız gereken şey, sabırla egzersizleri yapmaya devam etmenizdir. Egzersiz yaparak PTK’nın kuvvetlendirilmesi zaman alır. PTK’nızın kuvvetlenmesi için en az 3 ay düzenli egzersiz yapmanız gerekir.

Doğru kaslarınızı çalıştırmayı öğretmek yanı sıra egzersizin etkinliğini arttırabilmek için vajinal koniler, biofeedback ve elektrik stimülasyonu tedavilerinden de yararlanılabilir. Doktorunuz sizin için en uygun olan egzersiz programını seçecektir.

Kaynaklar:

1-Lúcio AC, Campos RM, Perissinotto MC, et al. Pelvic floor muscle training in the treatment of lower urinary tract dysfunction in women with multiple sclerosis. Neurourol Urodyn. 2010 ;29(8):1410-3.

e-Elektrik stimülasyonu:

A. Perkütanöz Sakral Nöromodülasyon: Spinal korddan çıkan sakral 3 sinir kökünün çıkışına yerleştirilen bir elektrot ve dışarıda hasta tarafından programlanabilen bir jeneratörden oluşur. Bu yolla mesanenin dışarıdan kontrol edilebileceği düşünülmektedir. Halen bu konudaki çalışmalar devam etmektedir.

B. TENS: Suprapubik bölge ve sakral bölgede deri üzerine yapıştırılan elektrotlar aracılığı ile uygulanır. Tens cihazı aracılığı ile verilen uyarıların mesane hacmini geçici bir süre için kısmi olarak artırdığı gösterilmiştir. Tensin aynı amaçla uygulanabileceği diğer bölgeler arasında kuadriseps ve hamstring gibi uyluk kasları, perianal bölge sayılabilir. Ayak iç topuğu civarında posterior tibial sinir üzerinden yapılan uygulamaların da etkin olabileceği gösterilmiştir

C. Pelvik taban kaslarının rehabilitasyonu: Anüs ve vajina içine yerleştirilen sabit elektrotlar ya da pelvik taban kasları üzerine yerleştirilen yüzeyel elektrotlar kullanılır. Fonksiyonel elektrik stimülasyon ile beraber kullanılması oldukça etkin sonuçlar sağlar.

f-Detrüsör kasa Botulium toksin-A enjeksiyonu

Botulinum toksin-A bir bakteriden üretilmektedir. Botulinum toksin kaslardaki sinir aktivitesini bloke ederek, kas aktivitesinde geçici bir azalmaya neden olur.

Antikolinerjik ilaç tedavisine yanıt vermeyen ya da yan etkiler nedeniyle bu tedaviye devam edemeyen nörojenik detrüsör aşırı aktivitesi olan hastalarda detrüsör kas içine botulinum toksin-A enjeksiyonu uygulanabilir. Bu tanı ürodinamik inceleme ile konulmaktadır. Aşırı aktif detrüsör’ü olan hastalarda, idrar kesesi bizim kendi isteğimiz dışında kasılarak idrar kaçırmamıza neden olur. Bu sırada idrar kesesi içindeki basınç çok artarsa, böbreklere doğru idrar kaçışına neden olabilir. Bu uygulamayla çoğu zaman idrar kesesinin isteğimiz dışındaki kasılmaları önlenir ve idrar kesesi içindeki basınç da güvenilir değerlere düşer ve böylece böbrekler zarar görmekten korunmuş olurlar.

Botulinum toksin-A enjeksiyonu, özellikle omurilik yaralanma’lı hastalarda ve multiple skleroz’lu hastalarda aşırı aktif detrüsör tedavisinde başarıyla kullanılmakta ve hastaların yaşam kalitelerini olumlu yönde etkilemektedir.

Botulinum toksin-A enjeksiyonu, bu konuda deneyimli Ürolog’lar tarafından genel ya da lokal anestezi altında yapılabilir. Bu uygulama sırasında Üroloji uzmanları sistoskop adı verilen bir alet yardımıyla idrar kesesinin içini görerek, idrar kesesinin kası içindeki 30 farklı noktaya botulinum toksin-A enjeksiyonu yapmaktadırlar. Uygulama sonrası klink etkiler 3 günden sonra ortaya çıkmakta, genellikle 1-2 haftada belirgin hale gelmekte ve yaklaşık 1 yıl kadar devam etmektedir. Etkinlik ortadan kalktıktan sonra, genellikle tekrarlayan uygulamalarda da başarının aynen devam ettiği görülmektedir. Botulinum toksin-A enjeksiyonu uygulanan hastaların bu uygulama sonrası idrar keselerini boşaltmak için temiz aralıklı kateterizasyon (TAK) yöntemini kullanmaları gerekecektir. Bu omurilik yaralanma’lı olup, zaten TAK uygulayan hastalarda herhangi bir sorun yaratmamaktadır. Ancak daha önceden TAK uygulamadan idrarlarını yapan multiple skleroz’lu hastalara, uygulama sonrası böyle bir gereksinim olacağı konusunda bilgi verilmesi gerekir. Botulinum toksin-A enjeksiyonunun, idrar kesesi kasına olan uygulaması henüz Amerika’da FDA (Food and Drug Administration) onayı almamıştır. Ancak Amerika ve Avrupa’da birçok merkezde uygulanmaktadır. Ülkemizde Botulinum toksin-A’nın idrar kesesi kasına uygulaması, bu konuda deneyimli olan Üroloji uzmanları tarafından, ilaç masrafını hastanın karşılaması koşuluyla uygulanabilmektedir.

Kaynaklar

1-Bladder problems http://www.mstrust.org.uk/downloads/bladder.pdf

2- Khan S, Game X, Kalsi V, et al. Long-term effect on quality of life of repeat detrusor injections of botulinum neurotoxin-A for detrusor overactivity in patients with multiple sclerosis. J Urol. 2011;185(4):1344-9.

3-Hori S, Patki P, Attar KH, Ismail S, et al. Patients' perspective of botulinum toxin-A as a long-term treatment option for neurogenic detrusor overactivity secondary to spinal cord injury. BJU Int. 2009 ;104(2):216-20.

g- Cerrahi tedavi:

Spinal kord yaralanması (SKY) sonrasında bazı hastalarda mesane aşırı aktif bir hal alır ve küçülür. Buna ilave olarak mesane çıkışını oluşturan yuvarlak kasın da aşırı aktif olması, mesane içi basıncın aşırı artarak zamanla böbreklerin zarar görmesine yol açabilir. SKY’li hastalarda mesanenin depo görevini korumak, mesane içi basıncı düşürmek ya da mesane çıkışını rahatlatmak için diğer tıbbi uygulamalarla çözüm bulunamayan hastalarda çeşitli cerrahi uygulamalar yapılabilir. Amaçlarına göre bu cerrahi uygulamalar şunlardır:

A. Mesane hacmini artırmak için uygulanan cerrahi yöntemler:

1. Botulinum toksin enjeksiyonları: Mesane içinde yaklaşık 30 farklı noktaya uygulanan bu toksin, mesanenin aşırı kasılmasını önleyerek hacmini artırır ve mesane içi basıncı azaltır. Etkisi yaklaşık 8-12 ay arasında sürer, takiben tekrar yapılmalıdır.

2. Parsiyel Detrusor Miyomektomi (otoögmentasyon): Mesane içini döşeyen düz kasın kısmi olarak kesilerek çıkarılması işlemidir. Böylelikle mesaneye hacim kazandırılabilir.

3. Mesane Ögmentasyonu: Mesane hacmini genişletmek ve böbrekleri korumak amacıyla ince barsak, mide ya da diğer dokular kullanılarak mesanenin genişletilmesi işlemidir.

4. Üriner diversiyon: Mesanenin işlevsiz kaldığı hastalarda mesanenin bypass edilerek ince barsak gibi dokulardan yapılan yeni mesanenin kullanıldığı bir yöntemdir.

5. Mitrofanoff apendikovezikostomi: Üretral yolla kateter uygulayamayan hastalarda apandis kullanılarak göbek üzerine yeni bir üretra yapılır. Bu sayede hasta kateterizasyonu buradan yapar.

6. S2-S4 Köklerin Deaferantasyonu: Spinal korddan çıkan S2-S4 köklerin arka dalları kesilerek mesanenin aşırı aktivitesi baskılanabilir.

B. Mesane çıkımına uygulanan cerrahi girişimler

1. Mesane boynu askıları ve yapay sfinkterler: Mesane çıkımının fonksiyon görmediği devamlı idrar kaçağı olan hastalarda mesane boynunun bir askıyla kaldırılması veya yapay bir sfinkter yapılması işlemleridir. Sıklıkla kadınlara uygulanır.

2. Dolgu Maddeleri: Üretral yetersizlik nedeniyle idrarını kaçıran hastalarda üretra içine enjekte edilerek kullanılır.

3. Botulinum toksin enjeksiyonları: Mesane çıkımının aşırı sıkı olduğu ve idrar geçişine izin vermediği olgularda kullanılır. Sfinktere 4 farklı noktadan uygulama yapılır. Sfinkteri gevşeterek rahatlatır ancak etkisi geçicidir, belli araşıklarla tekrarlanması gerekir.

4. Sfinkterotomi: Dış sfinkterin kesilerek çıkışın rahatlatılması işlemidir.

5-Nörojenik mesane’li hastalarda hangi sorunlarla karşılaşılabilir?

a-İdrar yolu enfeksiyonları:

Nörojenik mesanesi olanlarda idrar yolu enfeksiyonları önemlidir.

İdrar yolu enfeksiyonunun belirtileri:

Alt üriner sistem enfeksiyonunda belirtiler idrar kesesi duvarının iltihabı nedeniyle idrar kesesi iç duvarında beyaz kan hücrelerinin çoğalmasından kaynaklanır. İdrarda yanma, sık idrara çıkma, idrar kaçırma olabilir. İdrar rengi bulanıklaşır, idrarda kan görülebilir.

Omurilik yaralanmalı hastalarda ise duyu bozulmuş olduğu için halsizlik olması, karın ve bacaklarda kasılmalarda artış olması, yeni başlayan idrar kaçakları, otonom disrefleksi bulguları (yaralanma düzeyi 6. torakal omur üzerindeyse) idrar yolu enfeksiyonunu akla getirmelidir.

Üst üriner sistem enfeksiyonunda ise bu belirtilerle beraber ateş, titreme de görülebilir. Kanda da beyaz kan hücrelerinde artış görülür

Yaşlılarda belirtiler daha bulanıktır, tek belirti bilinç bulanıklığı, uyku hali bile olabilir.

Kafa travmalı hastalarda yeni ortaya çıkan algılama bozukluğu idrar yolu enfeksiyonunu akla getirmelidir.

Yukarıda anlatılan belirtilerin olması halinde doktorunuza başvurunuz.

İdrar yolu enfeksiyonlarının laboratuar belirtileri:

İdrarda bakteri:

İşeme işlev bozukluğu olanlarda idrarda bakteri görülebilir. Ancak idrarda beyaz kan hücresi olmadan ve diğer idrar yolu enfeksiyonu belirtileri olmadan bakteriürinin (idrarda bakteri varlığı) görülmesi enfeksiyon anlamına gelmez.

Temiz aralıklı kateterizasyon (TAK) kullanılıyorsa idrar kültüründe >102 koloni olması; kateter kullanılmıyorsa >104 koloni bakteri olması, kalıcı sonda kullanılıyorsa herhangi bir bakterinin olması bakteriüri olarak adlandırılır.

İdrar kesesinden üst sisteme kaçak (vezikoüreteral reflü) yoksa zararsız olduğu bildirilmektedir. Daimi sonda kullananlarda tedavi önerilmemektedir. Eğer yüksek derecede geri kaçak varsa, hidronefroz varsa, üre parçalayan mikroorganizma ürediyse (proteus) tedavi edilmelidir.

Her hastanın kendi durumuna göre tedavi kararı verilmesi gerektiğinden doktorunuza başvurunuz.

Omurilik yaralanmalı hastalarda idrar yolu enfeksiyonu laboratuar şartları:

1-İdrarda beyaz kan hücreleri bulunmalıdır. Her mikroskopik sahada 25 veya daha fazla beyaz kan hücresi (lökosit) olması ve 105/ml’den fazla bakteri olması

2-İdrarda her mikroskop sahasında >25 beyaz kan hücresi olması ve arka arkaya alınan iki idrar örneğinde 104 /ml’den fazla bakteri kolonisi olması

3- İki haftalık sürede arka arkaya alınan idrar örneğinde aynı bakterinin üremesi ve bunun 105 /ml’den fazla olmasıdır.

Omurilik yaralanmalı hastalarda klinik enfeksiyon koşulları:

1-37,7 dereceden yüksek ateş olması ve idrarda 105 /ml’den fazla bakteri olması veya her mikroskop sahasında >25 beyaz kan hücresi olması

2-Üretradan pürülan akıntı olması, bu akıntıdan alınan kültürün müsbet olması

3-Laboratuvar enfeksiyon bulgularına alt abdominal ağrı, refleks terleme, artmış kasılmalar gibi bulguların eşlik etmesi

Ayrıca belirti olmaksızın idrarda bakterisi olan hastada kan örneklerinde beyaz küre sayısının >10000/ml olması enfeksiyon lehine sayılmaktadır.

İdrar yolu enfeksiyonlarında tedavi:

Tedavi hekim tarafından düzenlenmelidir. İdrar kültürü alınmalı, enfeksiyon nedenine etkili antibiyotik kullanılmalıdır. Yüksek ateş, otonom disrefleksi, aşırı su kaybı varsa daha hızlı tedaviye başlanması gerekeceğinden hemen hastaneye başvurulmalıdır. Kültür sonuçları beklenirken ateş düşürülmeli, gerekirse hasta hastanede yatarak izlenmeli, su açığı kapatılmalıdır. Etki yelpazesi geniş damar yolu ile verilen antibiyotikler bu sırada kullanılabilir. Ağızdan ve damardan sıvı açığı kapatılırken idrar kesesinin sıkışmaması için daimi sondaya geçilebilir. Tedavi devam ederken idrar kesesini gevşeten basıncı düşüren antikolinerjik ilaçların kullanımına devam edilmesi önerilmektedir.

Ateşi olan hastalarda üst üriner sistem enfeksiyonu tutulumu olabileceğinden ateş düştükten sonra 2 ile 3 hafta daha ağızdan antibiyotiklere devam edilmesi önerilmektedir. Ayırca bu hastalar, enfeksiyona zemin hazırlayacak bir durum olup olmadığını araştırmak için ürolojik açıdan incelemeye alınmalıdır.

İdrar yolu enfeksiyonu neden önemlidir? :

Ani başlangıçlı alt üriner sistem enfeksiyonları sonrası epididimit, prostat ve skrotumda abse, kana mikrop karışması ile beraber yaygın enfeksiyon (kana mikrop karışması), üst üriner sisteme yayılım görülebilir.

Ani başlangıçlı üst üriner sistem enfeksiyonları sonrası kronik böbrek iltihabı, böbrekte işlemeyen hasarlı doku gelişmesi, böbrekte ilerleyici hasar, taş oluşumu, böbrek ve karın arka duvarında apse gelişimi, kana mikrop karışması ile beraber yaygın enfeksiyon gelişimi olabilir.

Bu sayfa bilgi amaçlı hazırlanmıştır. İdrar yolu enfeksiyonu şüpheniz varsa hekime başvurmalısınız.

Kaynaklar:

1- Linsenmeyer TA, Stone JM, Steins AS; Çeviri Dursun E, İnanır M. Nörojenik Mesane ve Bağırsak Fonksiyon Bozuklukları, Delisa EA, Gans BM editörler; Arasıl T çeviri editörü. Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon İlkeler ve Uygulamalar. 4. Baskı. Ankara: Öncü Basımevi;2007. p.1619-1654.

2- Erbil Dursun. Nörojenik Mesane Fonksiyon Bozuklukları. Beyazova M, Gökçe Kutsal Y editörler. Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon 2. Baskı. Ankara: Ayrıntı Basımevi; 2011. p.1809-1835.

b-Böbrek ve mesane taşı

Nörojen mesanede taş oluşma riski artmıştır. Çoğu kalsiyum ya da magnezyum amonyum fosfat taşıdır. Ağrı, mesane taşının en özgün belirtisidir. Kural olarak idrarın sonunda şiddetlenir.

Koyu renkli idrar, pembe veya kanlı idrar, idrar yapmada zorluk, kasılmaların artması, kendini iyi hissetmeme, böbrekte ya da mesanede taş varlığına işaret ediyor olabilir, bu bulgularla karşılaşıldığında doktora başvurulmalıdır. Daimi sonda kullanımı, sık idrar yolu infeksiyonu (iltihabı) geçirmek mesane taşı oluşumuna neden olabilir.

Kaynaklar:

1. Richard Levi, Claes Hultling. Neurogenic Bladder. Spinalis Hanbook. pp 91-97, 1999

2. Hasan O, Erbil D, Nigar D. Nörojenik Mesane Fonksiyon Bozuklukları, Tıbbi Rehabilitasyon 37: pp 741-764, 2004

3. Mehmet B, Yeşim G K. Nörojenik Mesane Fonksiyon Bozuklukları. Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyonu: pp 1809-1834, 2011

4. Joel A D, Bruce M G, Nicolas E W. Mesane Taşları, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon 76: pp 1639, 2007

c-Otonomik disrefleksi (Hipertansif otonomik kriz) :

Omurilik yaralanmalı hastalarda otonomik fonksiyon bozukluğu nedeniyle oluşan kan basıncındaki ani yükselme ile dikkat çeken bir semptomlar bileşimidir. Torakal 6 ve üstü seviyesindeki omurilik yaralanmalarında görülür. Nörolojik olarak tam hasarlı ve yüksek seviyeli hasarlarda bulgular daha şiddetlidir. Hassas hastalarda % 48-90 oranında görülür. Yaralanmadan sonraki ilk aylarda nadiren gelişir. Eğer ortaya çıkacaksa neredeyse tamamında ilk yıl içinde gelişir.

Otonomik disrefleksi yaralanma seviyesi altındaki rahatsız edici uyaranlardan kaynaklanır. En sık idrar kesesinin aşırı dolması, idrar yolu enfeksiyonu ve fekal tıkaç neden olur. Diğer nedenler arasında bası yaraları, tırnak batmaları, ani sıcak ya da soğuğa maruz kalma, kırıklar, damar tıkanıklığı, ürodinamik incelemeler, kadınlarda menstrüel siklus, jinekolojik muayene, doğum sancısı ve doğum sırasında, erkeklerde penis ve testis üzerine basınç uygulaması sayılabilir.

Otonomik disrefleksi; refleks sempatik boşalımların yol açtığı, kan basıncının başlangıç değerinden 20-40 mmHg yükselme olarak tanımlanır. Semptomlar arasında zonklayıcı alın-ense alanların da ki baş ağrısı, terleme, yaralanma seviyesi üzerinde kızarma ve tüylerin diken diken olması, kalp hızında yavaşlama, göz bebeklerinde küçülme vardır.

Yükselen kan basıncı eğer kontrol altına alınmaz ise nöbetler, beyin içi kanamalar, kalp ritim bozuklukları, akciğerde sıvı birikmesi, nadiren kalp krizi gibi hayatı tehdit edici tablolar oluşabilir.

Tedavi: Otonomik disrefleksiyi başlatıcı uyarıyı ortadan kaldırmak ilk adımdır. Kan basıncını düşürmek amacıyla kan basıncı ve nabız 2-5 dakikada bir takip edilmesi için doktora başvurulmalıdır. Hasta dik bir pozisyonda oturtulmalı, dar giysiler gevşetilmelidir. İdrar kesesi, hastanın sondası varsa gevşetilerek, yoksa sonda takılarak aşırı dolu kese kontrol edilmelidir. Sonda tıkanmışsa az miktarda vücut sıcaklığındaki sıvı idrar kesesine verilir ve tekrar alınır. Sonrasında uygun mesane ve barsak rejiminin sağlanması önemlidir. Eğer sebep idrar kesesi ise kan basıncı hızla başlangıç değerine döner. Eğer basınç hala yüksekse fekal tıkaç kontrol edilmeden önce hemen farmakolojik tedavi düşünülmelidir.

Otonomik disrefleksi için kullanılacak farmakolojik ajanlar:

Nitrat jelleri, nifedipin, klonidin, terazosin, B-bloker, fenoksibenzamin, hidralazin, klorpromazin dir.

Kaynaklar:

1-S Kirshblum. Rehabilitation of Spinal Cord Injury. Edit: Joel A. DeLISA .Physical Medicine Rehabilitation Principles and Practice. 2005. p:1715-1752.

2-R. Alaca. Spinal Kord Yaralanmasında Rehabilitasyon. Editörler: M. Beyazova, Y.G. Kutsal. Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon. 2011. s:2893-2917.

d-Vezikoüreteral reflü, hidronefroz:

Vezikoüreteral reflü :

Vezikoüreteral reflü, idrarın mesaneden, işeme esnasında, üreter ve böbreğe geri kaçışı olarak tanımlanan ve ciddi sonuçları olan bir bozukluktur. Vezikoüreteral reflü gelişimininin nedenleri:

*Mesane içi basıncın yüksek olması (En önemli neden),

*Tekrarlayan mesane infeksiyonları,

*Mesane duvarının bozulmasıdır.

Tedavide esas amaç mesane içi basıcı düşürmek ve infeksiyonu tedavi etmektir. Antibiyotik, antikolinerjik ilaç, alfa adrenerjik bloker, temiz aralıklı kateterizasyondan istenilen sonuç alınamazsa cerrahi yöntemlere başvurulabilir.

Hidronefroz:

Vezikoüreteral reflünün tedavisiz bırakılması durumunda, üreter ve böbreğe geri kaçan idrarın basıncı artar ve üst idrar yollarının genişlemesine neden olur. Bu duruma hidronefroz denir. Hidronefroz nedenlerini ise şöyle sıralayabiliriz,

*Mesane içi basıncın yüksek olması

*Mesanede taş ya da başka bir nedene bağlı tıkanıklığın olması

*Mesane ve sfinkterin uyum içinde çalışamaması

*Mesanenin genişleyebilirliğinin azalması

  1. Nörojenik mesane tedavi ve izleminde kimlerden yardım alınabilir?
Nörojenik mesanenin teşhis, tedavi ve izlemi için bu alanda uzmanlaşmış Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon uzman hekimi, Ürolog, Çocuk Üroloğu veya Çocuk Cerrahisi uzman hekimlerine başvurulmalıdır. Mesane rehabilitasyonu uzun ve zahmetli bir süreçtir. Bu süreçte Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon uzman hekimleri ve rehabilitasyon hemşirelerinden oluşan ekip yaklaşımı önemli rol oynar.

Hazırlayanlar:

Nörojenik mesane çalışma grubu üyeleri:

  1. Yeşim Akkoç
  2. Murat Ersöz
  3. Belgin Erhan
  4. Rıdvan Alaca
  5. Haydar Gök
  6. Necmettin Yıldız
  7. Şenay Özdolap
  8. Berrin Gündüz
  9. Murat Zinnuroğlu
  10. Bilge Yılmaz
  11. Hakan Tunç
  12. Kurtuluş Kaya
  13. Ebru Alemdaroğlu
  14. Ayşe Nur Bardak
 
büyüt Büyüt     büyüt Küçült

Duyuru Ekranı

  • 15. Yeterlik Sınav Sonuçları açıklandı! [...]
  • Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Alanında Güncellemeler Kursu Bilimsel Programı [...]
  • Yıldız Akademisyenler 2017 [...]
  • ÖNEMLİ: YETERLİK KURS VE SINAV KONTEJANI DOLMUŞTUR [...]
  • Aylık Bilimsel Toplantılar [...]

Anket

Farkındalık Anketi Sonuçları için tıklayınız

FTR Dergisi

Kongre Takvimi

Branşımızla ilgili kongre ve toplantıların listesine buradan ulaşabilirsiniz.
Ocak 2018
Pzt Sal Çsb Prb Cum Cmt Paz
1 2 3 4 5 6 7
8 9 10 11 12 13 14
15 16 17 18 19 20 21
22 23 24 25 26 27 28
29 30 31    
«« «       » »»
Copyright © 2010 - 2017, Türkiye Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Derneği | created by: minduce